保险公司能否依病人自诉拒赔？

2007/4/19 作者: 张国峰 来源: 中国证券报

2001年10月，王先生经朋友介绍购买了中国人寿康宁终身保险产品。在经过系列体检合格并经保险公司审核后，11月王先生拿到保单并开始缴费，每年保费在1.1万元左右。2002年10月8日，王先生在辽宁旅游期间因肺癌导致死亡。

根据保单条款，中国人寿需向王先生保单受益人张女士赔偿30万元。但保险公司在接到受益人报案后在被保险人曾经就医的医院，发现医生在病例中记载的病人主诉，病人自称有肺结核若干年。保险公司以被保险人在订立保险合同时未如实告知为由解除保险合同并拒赔。

张女士与保险公司多次沟通未果后，将该保险公司告上法庭。2005年9月19日，法院正式受理了张女士的诉讼请求。

本案争议的焦点是病人主诉能否成为保险公司认定被保险人未如实告知，进而作出拒赔决定的证据。笔者认为，保险公司误解了病人主诉与就医诊断书的区别。病人主诉是病人在就医时向接受其询问的医生对身体状况的自述，病人主诉可能存在病人表述不清、医生记载有误等问题，否则只听病人讲其是什么病就可以而不必做检查了，因而其并不能成为保险公司的主要证据并进而依此拒赔。就医诊断书，则是医生综合病人自述、借助医学仪器及医生本人的经验等综合各方面因素作出的诊断结论，这才可以作为保险公司认定被保险人是否如实告知的证据。但是，保险公司获得的证据是病人主诉而非就医诊断书。